9. 건강보험 급여의 종류와 혜택(요양급여, 요양비, 고운맘카드 등)

 

이번 게시글에서는 건강보험료 납부에 대한 혜택, 즉 건강보험 급여의 종류에 대해 알아보고자 합니다. 건강보험 급여는 크게 요양급여와 요양비, 장제비, 장애인 보장구 급여비, 본인 부담비 상한제와 부가 급여로 분류되는 임신·출산 지원비로 이루어져 있습니다. 각종 급여의 종류와 지원 대상, 마지막으로 보험 지급 제한 사유에 대해서 알아보도록 하겠습니다.

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1. 요양급여
가입자나 피부양자의 질병이나 부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강 증진에 대하여 직접 의료서비스를 제공하는 것 (현물이나 현금 급여)

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2. 요양비

① 출산비

 - 가입자나 피부양자가 요양기관이 아닌 자택 등에서 출산(사산인 경우는 임신 16주 이상)한 경우 출산비를 지급 
  ※ 외국에서 출산한 경우는 해당하지 않으며 요양기관에는 병·의원, 조산원이 해당함
 -  지급금액 : 출산 자녀 수와 관계없이 250,000원 

② 만성신부전증 요양비
만성 신부전증 환자가 의사의 처방에 의하여 복막관류액 및 자동 복막 투석 시 사용되는 소모성 재료를 요양기관 이외의 의약품 판매업소에서 구입하여 사용하는 경우 요양비를 지급

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3. 장제비
- 가입자나 피부양자가 사망한 경우 그 장제를 행한 사람에게 장제비를 지급함 
- 지급 대상 : 2007년 12월 31일 이전 사망자 중 미청구자(소멸시효는 3년) / 2008.1.1 이후 사망 건부터 지급 중지

  * 장제비 미지급 근거 (대통령령 제20461호, 2007.12.27) 

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4. 장애인 보장구 급여비

① 보장구 급여비 
- 장애인복지법에 의하여 등록된 장애인인 가입자나 피부양자가 지체장애인용, 뇌 병변 장애인용, 시각장애인용, 청각장애인용, 언어장애인용 보장구를 구입할 경우 구입금액의 일부를 지급
- 지급금액 : 실구입가의 80%에 해당하는 금액 (유형별 기준액 존재하며 이내인 경우 실구입가 기준, 초과하는 경우 기준액 기준) 단, 보장구의 소모품 비용과 수리 비용은 개인 부담

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5. 본인부담액 상한제

① 본인부담액 상한제 사후 환급금 지급
진료비 부담으로 인하여 발생하는 가계의 경제적 부담을 경감시키기 위하여 연간 보험 적용을 받는 본인부담금이 상한액을 초과한 경우 그 초과한 금액을 공단이 부담하는 제도. 건강보험 본연의 보장성을 확보하고 보험가입자와 피부양자들의 가계 안정을 도모하는 목적으로 운영됨

② 적용 방법
- 사전 적용은 연간 동일한 요양기관에서 계속 진료받을 경우 적용 본인 부담액이 400만원을 초과하면 병원 진료 수납 단계에서 초과 금액만큼을 환자에게 직접 부과하지 않고 건강보험공단에 청구함 
- 그 외 여러 가지 병원에서 진료받아 건강보험 본인 부담금 상한액을 초과했음에도 병원의 청구로 보험가입자가 진료비용을 납부한 경우 그 초과한 금액을 본인에게 직접 환급 

※ 본인부담액 상한제는 비급여항목이나 본인부담금 항목은 제외함 

 

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이외에 추가로 지원이 가능한 부가급여로는 임신·출산 진료비 지원 제도가 있습니다. 

6. 임신·출산 진료비 지원(부가적 급여)

임산부의 진료비 지원을 통해 출산에 대한 의욕을 고취하고 건강한 태아를 분만하기 위해 임신이나 출산의 진료비의 본인부담금 중 일부를 고운 맘 카드 발급 방식을 통해서 지원

- 지원 대상자 : 건강보험 가입자나 피부양자 중 임신이 확인된 자 

- 지원범위 : 임신 및 출산과 관련된 땅세
- 지원 방법 : 지정 요양기관에서 진료 후 비용을 결제할 수 있는 바우처카드를 제공함 (고운 맘 카드)
- 지원금액 : 임신 1회당 일 태아 100만원 / 다태아 140만원 (분만 취약 시 20만원 추가) 
- 사용기간 : 발급일 ~ 출산일(사산,유산일) 후 2년 이내  

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마지막으로 보험급여의 제한에 대하여 알아보도록 하겠습니다.

※ 건강보험법 제48조 제1항 '요양급여 대상 여부의 확인 등'

1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄 행인에 기인하거나 고의로 사고를 발생시킨 때
2. 고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시를 따르지 아니한 때
3. 고의 또는 중대한 과실로 법 제50조의 규정에 의한 문서 기타 문서의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 기피한 때
4. 업무상 또는 공무상 질병·부상·재해로 인하여 다른 법령에 의한 보험급여나 보상을 받게 되는 때 (법 제48조 2항) 



※ 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위

- 무면허, 음주운전 등의 고의 또는 중대한 과실로 인한 도로교통법 위반 사고 
- 강도, 절도, 방화, 실화로 인한 사고
- 쌍방폭행에 의한 사고 등 


※ 고의의 사고
- 음독, 투신 등 자살기도 행위에 의한 사고
 * 자살의 경우 진료비는 보험급여를 제한하여야 하나 장제비는 보상적 성질이므로 지급함 
- 자해행위에 의한 사고
 * 정신질환자가 자살이나 자해행위를 했을 경우 올바른 인식능력이 없다고 판단하여 보험급여를 제한할 수 없음 
- 쌍방폭행 행위에 의한 사고 등 

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이처럼 건강보험공단에서 제공하는 보험급여는 단순히 병원 이용 시 공단 부담금을 산정하여 보전하는 것만을 목적으로 사용되는 것이 아니라 출산율을 제고하거나, 연간 보험료 납입금의 총액을 확인 및 가입자 가계 안정을 위해 상한액 초과금을 환급하는 등 각종 사회적 문제들을 반영하여 실질적인 도움을 줄 수 있는 제도들로 구성되어 있습니다.

위에 해당하는 각종 급여의 종류와 성격에 관해 확인하시어 적시에 혜택을 받으실 수 있도록 참고하시길 바라며, 더불어 지급 제한 사유에 해당하지는 않는지 꼭 확인하셔서 활용하시길 바랍니다. 

다음 포스팅에서는 고용보험료와 관련된 보험급여에 관하여 알아보도록 하겠습니다.

 

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2023.06.22 - [직장인을 위한 4대보험 실무] - 10. 고용보험 급여의 종류와 혜택(실업급여, 구직급여, 명예퇴직자, 정년퇴직자)

10. 고용보험 급여의 종류와 혜택(실업급여, 구직급여, 명예퇴직자, 정년퇴직자)

 

감사합니다.